Formular por procesos o por etiquetas: qué cambia en la decisión clínica

Dos remisiones llegan la misma semana desde el mismo colegio, con el mismo informe de psicoorientación y prácticamente el mismo listado de criterios marcados: discute con adultos, desafía instrucciones, se irrita con facilidad, culpa a otros. Ambos cumplen criterios DSM-5 para trastorno oposicional desafiante. Ambos, sobre el papel, son el mismo caso.

En la cuarta sesión ya era evidente que el tratamiento de uno era casi lo contrario del tratamiento del otro.

Los dos casos

Son casos compuestos, con datos modificados.

Caso A. Niño de ocho años. La conducta oposicional aparece de manera casi exclusiva en tareas con demanda lectora: el desafío escala cuando la instrucción implica leer en voz alta o producir texto escrito frente a otros. En casa, el mismo patrón en tareas escolares y ausente en todo lo demás. El registro de los cuidadores mostraba una cadena estable: demanda lectora → protesta → retirada de la demanda → descenso inmediato de la activación. La evaluación posterior identificó un desempeño lector muy por debajo de lo esperado para el grado.

La conducta no era el problema. Era la solución que el niño había encontrado a un problema que nadie había nombrado.

Caso B. Niña de nueve años. Conducta oposicional distribuida sin patrón por tipo de demanda, y con una asimetría marcada por interlocutor: intensa con la madre, mínima con el padre y con la abuela. El registro mostraba una cadena distinta: instrucción → protesta → repetición de la instrucción con elevación del tono → escalada → cesión intermitente. Un refuerzo intermitente construido sin que nadie lo decidiera, que es la forma más resistente a la extinción que existe.

Aquí la conducta sí era el problema, y el mantenedor estaba en la contingencia, no en el repertorio.

Misma etiqueta. En el primer caso, cualquier programa de manejo conductual aplicado sobre la oposición hubiera entrenado obediencia a una demanda que el niño no podía cumplir. En el segundo, ajustar la demanda sin tocar la contingencia hubiera consolidado el patrón.

El problema no es el DSM, es lo que le pedimos

Vale la pena separar dos discusiones que suelen mezclarse.

La clasificación sindrómica hace bien varias cosas: permite comunicación entre profesionales, organiza literatura, habilita acceso administrativo, y da información pronóstica. Eso no está en disputa.

Lo que no puede hacer, por diseño, es indicar el mecanismo. Una categoría construida por agrupación de signos tolera heterogeneidad interna alta: dos personas pueden recibir el mismo diagnóstico compartiendo pocos criterios, o ninguno, según la estructura politética del set. Y la comorbilidad, que en poblaciones infantojuveniles es más la regla que la excepción, sugiere que los límites entre categorías no cortan por donde creíamos.

El problema aparece cuando la categoría se usa como si fuera una formulación. “Es un TOD, entonces manejo conductual” es un silogismo que se rompe en el caso A.

Qué propone la aproximación por procesos

Hayes y Hofmann articularon en Process-Based CBT (2018) una salida que no exige abandonar el diagnóstico: mover la unidad de análisis de la categoría al proceso. La pregunta clínica deja de ser a qué grupo pertenece esta persona y pasa a ser qué procesos, en qué niveles, están sosteniendo el problema en esta persona, en este contexto, ahora. El desarrollo posterior de esa línea organiza los procesos en dimensiones —afectiva, cognitiva, atencional, motivacional, del self y conductual— y las lee en clave evolutiva: variación, selección y retención en contexto.

Para quienes venimos de análisis funcional esto no es nuevo en su núcleo. La contingencia de tres términos ya hacía la pregunta de mantenimiento, y la distinción entre topografía y función ya resolvía el problema de los casos A y B hace décadas. Lo que aporta la formulación por procesos es la ampliación del rango: permite integrar en el mismo mapa procesos de nivel contingencial, procesos verbales del tipo que trabajan ACT y RFT, y procesos relacionales del tipo que FAP evoca en sesión, sin tener que elegir escuela.

En el caso A la formulación se escribió en términos de repertorio deficitario más escape mantenido negativamente. En el caso B, en términos de refuerzo intermitente más un patrón de escalada recíproca entre madre e hija. Dos formulaciones, dos rutas de tratamiento, dos criterios de cierre distintos. Ninguna de las dos se deduce de la sigla.

Lo que esto cuesta

Es fácil defender la formulación por procesos en abstracto. Conviene decir también lo que cobra.

Cuesta tiempo de evaluación. Una formulación por procesos exige línea base, registro de cuidadores, información de al menos dos contextos, y con frecuencia evaluación de dominios que la remisión no pedía. En el caso A eso significó una evaluación lectora que nadie había solicitado. Ese tiempo es real y hay que sostenerlo frente a familias que llegan pidiendo empezar ya.

Cuesta traducción institucional. El sistema con el que trabajamos no está construido para recibir formulaciones. Un Plan Individual de Ajustes Razonables se construye alrededor de un diagnóstico, no de una hipótesis funcional. La ruta de atención en salud pide un código. Un informe que dice “la conducta se mantiene por escape de demanda lectora” es clínicamente útil y administrativamente inoperante, salvo que venga acompañado del diagnóstico que el sistema sí lee.

La respuesta pragmática no es elegir. Es diagnosticar para el sistema y formular para el tratamiento, y tener claro cuál de los dos documentos guía las decisiones de sesión.

Cuesta comunicabilidad. Una etiqueta se explica en una frase. Una formulación necesita cinco minutos y un dibujo. Y en familias que llevan meses buscando un nombre para lo que les pasa, ofrecer un mecanismo en vez de un nombre puede leerse como evasiva. Ese momento hay que trabajarlo explícitamente, no asumir que se entiende.

Cuesta tolerancia al error propio. Una formulación es falsable, y a veces se cae. En el caso B la hipótesis inicial fue de déficit de habilidad y hubo que reescribirla en la sesión seis con los datos en la mano. Eso es funcionamiento normal del método, pero exige un encuadre inicial donde revisar la hipótesis no se lea como que el clínico no sabía.

La pregunta abierta

Hay algo que sigo pensando y sobre lo que no tengo una posición cerrada.

Los programas manualizados más establecidos en niñez —PCIT entre ellos, con la línea de investigación de Eyberg detrás— están organizados por topografía de la conducta y por rango etario, no por proceso. Y funcionan. La adherencia al protocolo predice resultado, y eso está bien establecido. Un programa con evidencia acumulada, aplicado con fidelidad, supera en promedio a una formulación individual bien intencionada.

La tensión es evidente: una lógica dice aplica el protocolo con fidelidad, la otra dice formula este caso. Mi manejo actual es usar la formulación para decidir si un programa manualizado aplica y cuál, y una vez dentro, sostener fidelidad. En el caso A la formulación fue lo que indicó que el programa de manejo conductual no era la puerta de entrada. En el caso B fue lo que indicó que sí, y ahí la mejor decisión fue no improvisar.

Pero no sé si esa división es del todo sostenible, ni dónde está el punto en que ajustar un manual por formulación deja de ser criterio clínico y pasa a ser deriva.

Si vienen trabajando programas manualizados en población infantojuvenil colombiana, me interesa cómo resuelven ustedes ese borde. Sobre todo en los casos donde la formulación y el manual piden cosas distintas.