Tu hijo no necesita una etiqueta: necesita un plan

Dos niños con el mismo diagnóstico pueden necesitar tratamientos distintos. Y dos niños con diagnósticos distintos pueden necesitar el mismo.

Esa frase suena rara la primera vez que se escucha, porque va contra lo que uno espera del sistema de salud: que el diagnóstico diga el tratamiento, como pasa con una infección. Pero en salud mental infantil casi nunca funciona así, y entender por qué cambia lo que le vas a exigir a un proceso terapéutico.

La escena del informe

Una mamá llega a la primera sesión con una carpeta. Adentro hay un informe de veinte páginas que costó buena plata y que concluye, en la última línea: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, presentación combinada.

Lo lee en voz alta y después levanta la cara y hace la única pregunta que importa:

“¿Y ahora qué hago con esto?”

El informe no dice. Dice lo que el niño tiene. No dice qué lo mantiene, ni por dónde se empieza el lunes.

Esa distancia entre el diagnóstico y el plan es exactamente el espacio donde trabaja la terapia basada en procesos.

Qué es la terapia basada en procesos

La Terapia Basada en Procesos (PBT) es una forma de organizar el trabajo clínico propuesta por Steven Hayes y Stefan Hofmann en 2018. En vez de preguntar “¿a qué categoría pertenece este niño?”, pregunta “¿qué procesos concretos están sosteniendo el problema en este niño, en su casa, ahora?”.

Un proceso es un mecanismo que se puede describir y modificar. Por ejemplo:

• Evitación. El niño se retira de todo lo que le produce ansiedad, y cada retirada le baja el malestar de inmediato. Ese alivio es justamente lo que hace que la próxima vez evite más rápido.
• Déficit de habilidad. No es que no quiera: es que no sabe. No tiene el repertorio para pedir ayuda, para esperar su turno, para empezar una conversación.
• Reglas rígidas. El niño opera con una regla aprendida —“si me equivoco, soy bruto”— y esa regla le organiza la conducta más que lo que está pasando frente a él.
• Contingencias del ambiente. La conducta se mantiene porque produce algo: atención, escape de una demanda, acceso a algo que quiere.

Fíjate en algo: ninguno de esos cuatro procesos es exclusivo de un diagnóstico. La evitación aparece en ansiedad, en espectro autista y en dificultades de aprendizaje. El déficit de habilidad aparece en casi todos los cuadros. Por eso dos niños con etiquetas distintas pueden compartir el mismo trabajo terapéutico, y dos niños con la misma etiqueta pueden necesitar cosas opuestas.

Entonces, ¿el diagnóstico no sirve?

Sí sirve, y mucho. Solo que no sirve para lo que la gente cree.

El diagnóstico sirve para tres cosas concretas:

1. Pronóstico. Saber qué esperar del curso del cuadro y qué vigilar.
2. Acceso. Sin diagnóstico formal no hay ajustes en el colegio, no hay Plan Individual de Ajustes Razonables, no hay ruta en el sistema de salud.
3. Lenguaje común. Permite que el neuropediatra, el colegio y el psicólogo estén hablando del mismo niño.

Lo que el diagnóstico no hace es decirte qué trabajar el martes. Eso lo hace la formulación del caso. Son dos cosas distintas y las dos hacen falta.

Cuando alguien te dice que “las etiquetas no sirven”, desconfía. Cuando alguien te dice que con el diagnóstico ya está todo dicho, desconfía igual.

Cómo se ve esto en la práctica

Un proceso clínico organizado por procesos tiene tres piezas que puedes reconocer desde afuera.

Una hipótesis escrita. Desde las primeras sesiones debe existir una frase, en lenguaje que entiendas, del tipo: “la hipótesis es que las rabietas a la hora de tarea se mantienen porque permiten escapar de una demanda que hoy le queda grande, y que el cansancio de final del día baja el umbral”. Si nadie puede escribirte esa frase, no hay hipótesis: hay intuición.

Datos. Registro de lo que está pasando entre sesiones. No para llenar papeles, sino porque sin datos no se puede saber si algo mejoró o si simplemente tuvimos una buena semana. Una hipótesis que no se puede desmentir no es una hipótesis clínica.

Criterios de cierre. Desde el principio debería estar definido qué tiene que pasar para que el proceso termine. “Cuatro semanas seguidas sin episodios en el colegio” es un criterio. “Cuando esté mejor” no lo es.

Ese último punto es el que más incomoda y el que más protege a las familias. Un proceso sin criterio de cierre se puede volver costumbre, y la costumbre se factura.

Las preguntas que puedes hacer en la sesión 4

No hace falta que sepas de marcos teóricos para evaluar si un proceso está bien llevado. Con cuatro preguntas alcanza:

1. ¿Cuál es la hipótesis del caso hoy? Debe poder responderse en dos frases, sin tecnicismos.
2. ¿Qué estamos midiendo? Algo concreto: frecuencia, duración, número de episodios, escala.
3. ¿Cómo vamos con respecto a la primera sesión? Debe haber una comparación, no una impresión.
4. ¿Qué tiene que pasar para que esto termine?

Si las cuatro tienen respuesta, el proceso está organizado. Si la respuesta a todas es alguna versión de “vamos avanzando, hay que darle tiempo”, vale la pena pedir una reunión para revisar el plan. No es desconfianza: es lo que corresponde.

Y hay una quinta pregunta que se hace poco y que también te corresponde: ¿qué tengo que hacer yo? En niñez y adolescencia, un plan donde los adultos de la casa no tienen tarea suele ser un plan incompleto. El niño pasa una hora a la semana en consulta y ciento sesenta y siete en su vida.

Lo que esto no promete

No hay cura, y esto no es un trámite corto.

La terapia basada en procesos no hace que un proceso de dieciséis sesiones se resuelva en cuatro. Lo que hace es que en la sesión dieciséis se pueda decir con datos qué cambió, qué no, y por qué. Eso a veces significa reconocer que la hipótesis inicial estaba equivocada y que hay que cambiarla. Esa también es una buena sesión.

Lo que sí cambia, y lo notan casi todas las familias, es la sensación de estar en un proceso con dirección en vez de en una sala de espera larga.

La verdadera locura es no crecer con evidencia.